Jäsenmuoto	Purjehtija Moottoriveneilijä
Sukunimi*
Kaikki etunimet*
Arvo tai ammatti
Syntymäaika ja -paikka*
Kotiosoite*
Postinumero ja -toimipaikka*
Sähköpostiosoite
LPS saa lähettää sähköpostiini jäsen- ym tiedotteita	Kyllä Ei
Puh. (koti, gsm, työ)
Työnantaja
Veneilyseurat, joiden jäsen hakija on
Jäsenlaji	Perusjäsen Puoliso Juniori (alle 18v) Opiskelija (18-24v)
Puolison nimi (jos puolisojäsen)
Tarvitsen venepaikan	Kyllä Ei
Veneeni tiedot	Purjevene Moottorivene
Veneen tyyppi
Veneen nimi
Rekisterinumero
Veneen pituus
Leveys
Moottorin teho
Suosittelijat
Seuran jäsen
Hallituksen jäsenen nimi
Pakolliset kentät merkitty tähdellä.